Rijken kiezen vaker voor private zorg

Door de opkomst van 'vrije' zorgbureaus krijgen vooral mensen met een hoger inkomen extra zorg en aandacht. De toegang tot de zorg voor de kwetsbaarsten kan daardoor onder druk komen te staan, waarschuwt zorgeconoom Xander Koolman in een vandaag verschenen rapport over de opkomst van vrije zorgbureaus.

Een vrij zorgbureau is een thuishulporganisatie of psycholoog die geen contract heeft afgesloten met een zorgverzekeraar. Dat is ook niet verplicht. Gevolg is wel dat de zorgverzekeraar geen 100 procent van de behandeling vergoedt, maar meestal 75 procent. De bedoeling is dat de patiënt de rest bijbetaalt, maar zorg­aanbieders schelden die bijdrage vaak kwijt.

Uit het rapport van Koolman blijkt dat in 2014 2,8 procent van alle ggz-aanbieders zonder overeenkomst met de zorgverzekeraar werkte. In 2016 was dat gestegen naar 5 procent van alle psychologen een psychiaters. Dat is een toename van bijna 80 procent.

Het effect van ‘vrije’ zorg in de ggz kan zijn ‘dat de niet-gecontracteerden met name patiënten krijgen uit het rijkere, beter opgeleide deel van de samenleving, waardoor de verschillen in toegang tot de geestelijke gezondheidszorg tussen hogere en lagere sociaal-economische status verder toenemen’, stelt Koolman. “Dat is een bekend en hardnekkig probleem dat optreedt in vele landen waar het aanbod van geestelijke gezondheidszorg minder strak georganiseerd is.”

Declaraties

Cijfers wijzen erop dat ook in Nederland deze beweging gaande is. Uit declaraties van zorgverzekeraars blijkt dat vrijgevestigde psychische hulpverleners een kwart minder patiënten hebben uit de lagere sociaal- economische klassen en een kwart meer uit de hogere sociaal-economische klasse dan de gecontracteerde zorgaanbieders.

En dat terwijl juist groepen uit de lagere klassen deze zorg hard nodig hebben. Volgens zorgeconoom Koolman is het uiteindelijk aan de politiek om te bepalen of de tweedeling die in de ggz aan het ontstaan is, wenselijk is.

In het rapport kijkt Koolman ook welke effecten de opmars van de vrije zorgbureaus heeft op de wijkverpleging. De bureaus zonder contract blijken veel duurder te zijn dan thuishulpen die wel zijn aangesloten bij een zorgverzekeraar. Per patiënt besteden ze 2,7 procent zoveel tijd en zijn ze 2,5 keer zo duur. 

Zorgverzekeraar Zilveren Kruis komt uit op ongeveer dezelfde cijfers, ‘terwijl de gemiddelde leeftijd tien jaar lager is dan bij gecontracteerde zorgaanbieders’, schrijft de verzekeraar. Opmerkelijk, vindt Zilveren Kruis, want normaal gesproken zijn jongere patiënten juist goedkoper. 

Zorgverzekeraars als Zilveren Kruis en Menzis zeggen dat de vrije wijkverpleegkundigen en verzorgers voor vergelijkbare patiënten meer uren declareren om ruimte te maken voor extra zorg of voor een praatje bij een kopje koffie. 

Dat klinkt sympathiek, maar de strenge afspraken over extra zorg en een gesprek tijdens een kop koffie zijn er niet voor niets, zeggen de verzekeraars. 

Premies

Om de zorg betaalbaar te houden en voor iedereen toegankelijk moeten de premies zo laag mogelijk blijven. Verzekeraars hebben de contracten zo opgesteld dat zorgaanbieders alleen noodzakelijke zorg leveren in zo min mogelijk uren. Gaan ze over het opgegeven aantal uren per patiënt heen, dan gaat hen dat geld kosten.

Bij de vrije bureaus ligt dat anders. Zij zijn juist gebaat bij meer uren. Hoe meer zij declareren, hoe groter de inkomsten. Dat leidt tot comfortzorg, stelt Koolman.

“Dat is zorg die de thuishulporganisatie graag levert en de patiënt uiteraard graag ontvangt, maar die de premiebetaler liever niet betaalt. Het is voor de premiebetaler helaas lastig te bepalen welke zorg te duur is.”

Wie heeft gelijk?

Heeft de wijkverpleegkundige gelijk als zij moppert op de strengere regels van de zorgverzekeraar zodat ze niet eens een wandeling kan maken met haar patiënt die na een longoperatie moet bewegen? Of staat het gelijk aan de kant van de zorgverzekeraar die niet wil dat hoogopgeleid medisch personeel wandelingen maakt en die zo de kosten in de hand houdt?

Het zou een ongevaarlijk vraagstuk zijn als de onenigheid niet leidde tot een omtrekkende beweging van wijkverpleegkundigen, verzorgers en hun patiënten. Zij kiezen vaker voor ‘vrije zorgbureaus’: de bedrijfjes zonder contract met een verzekeraar. Deze bureaus zijn per patiënt ruim twee keer zo duur omdat zij meer uren declareren. Dat komt door de extra zorgtaken die zij verrichten, zoals de genoemde wandeling. Zilveren Kruis heeft er genoeg van en knijpt deze ongecontracteerde zorg af met allerlei administratieve hindernissen, wat leidt tot een stevige ruzie tussen de ‘vrije bureaus’ en de verzekeraar.

Een riskante ontwikkeling, zegt Koolman van de Vrije Universiteit in Amsterdam. De stijging van de extra kosten per patiënt bij de ongecontracteerde zorg is volgens hem zowel aan de financiële als personele kant niet vol te houden.

Scheidslijn

Koolman begrijpt de standpunten van beide kampen maar al te goed. Zijn moeder liep als verpleegkundige door de wijken. Hij herinnert zich haar betrokkenheid, dat het voor haar onmogelijk zou zijn dat extra praatje niet te maken als een patiënt het nodig had. Was zijn moeder nog altijd verpleegkundige geweest, dan zou Koolman voor haar een lijn tekenen met aan het ene uiteinde noodzakelijke zorg en aan het andere comfortzorg. De samenleving moet volgens Koolman ergens op de lijn een scheiding aanbrengen tussen wel en niet vergoeden, tussen noodzakelijke zorg die veel waarde heeft per uitgegeven euro en zorg met een lage waarde per euro.

Maar waar ligt die scheiding? Waar ligt op de denkbeeldige lijn de wandeling om aan te sterken? “Afhankelijk van hoe rijk we zijn, verschuiven we de grens op de lijn verder naar rechts of links. We worden nu weliswaar een beetje rijker, maar we krijgen snel meer ouderen. Dat betekent dat die grens opschuift naar een plek waar we in het verleden nog oncomfortabel mee waren. Want de zorg die we niet meer vergoeden, heeft wel waarde. Alleen is er een samenleving die zegt: dat gaan we niet betalen. En wie heeft de taak gekregen om de wens van de samenleving af te dwingen? De zorgverzekeraar. Doet hij dat niet, dan lopen zijn kosten op en vertrekken de verzekerden.”

In theorie bepaalt de premiebetalende Nederlander waar de verzekeraar de grens legt, zegt Koolman. Maar in de praktijk denkt niemand: laat mij maar een hogere premie betalen, want dat geeft de wijkverpleging meer lucht. “Daardoor hebben verzekeraars vooral een prikkel om de premie zo laag mogelijk te houden en te zuinig in te kopen.”

Als dat gebeurt, lopen niet de premiebetalers weg, maar de thuishulporganisaties en andere zorgbureaus. Verzekeraars lopen dan het risico dat zij niet kunnen voldoen aan hun zorgplicht.

Boeman

De zorgverzekeraar heeft een lastige boemanfunctie , zegt bestuurskundige Duco Bannink die in het kantoor op de VU is aangeschoven. Ook hij verdiept zich in de zorg en de botsende logica van verzekeraars en verzorgend personeel. “De verzekeringslogica is: wij vergoeden alleen ingewikkelde zorg. Als een hoogopgeleide wijkverpleegkundige bij een patiënt langsgaat en zij moet extra zorgtaken verlenen, zoals een wandeling, moet ze eigenlijk iemand bellen en langs laten komen. Dat kost tijd, zeker ook omdat niet altijd duidelijk is wie er langs kan komen. Dan denkt een wijkverpleegkundige: ik doe het zelf wel even.”

Samenwerken

Er is een oplossing, zegt Bannink. Meer samenwerken tussen verzekeraars, gemeenten, huisartsen en thuishulporganisaties.

“Sommige verzekeraars zijn daar al mee bezig. Zij geven subsidie voor samenwerking. Tegen huisartsen zeggen zij: als je de samenwerking met wijkverpleegkundigen in jouw wijk van de grond trekt, krijg je extra middelen per patiënt. Dan heb je in elk geval afstemming tussen wijkverpleegkundige zorg en huisartsen, misschien ook met de huishoudelijk hulp vanuit de gemeente. Dan heeft de wijkverpleegkundige een telefoonnummer om te bellen als een longpatiënt een stukje moet wandelen.”