Een psychiatrisch patiënt wordt nooit meer de oude

De geestelijke gezondheidszorg kent een nieuwe stroming: de herstelbeweging. Ik draag haar een warm hart toe, wanneer zij zich er hard voor maakt dat mensen die psychisch lijden niet ‘ziek’ zijn, maar kampen met (de naslepen van) ingrijpende existentiële ervaringen. Ook ik vind dat hun lijden niet gepathologiseerd en gemedicaliseerd mag worden. Maar als daaraan wordt toegevoegd dat getormenteerde mensen weer ‘in hun kracht moeten worden gezet’, ‘de controle over hun bestaan moeten herwinnen’ en zelfs empowered dienen te worden, opdat ze als goed functionerende burgers ‘weer kunnen meedraaien’, liefst zo employable en flexibel mogelijk, dan haak ik af.

Dat geldt trouwens ook voor het door velen omarmde idioom van de ‘kracht van kwetsbaarheid’. Heb je een kwetsbaarheid en kun je niet goed meekomen in de prestatiesamenleving? Wees dan eerlijk over die kwetsbaarheid, zet die strategisch in je netwerk in, en je zult zien dat het je geen windeieren legt.

Niet te repareren

Deze redeneringen doen meer kwaad dan goed. Want er zijn nu eenmaal (veel) mensen die zo kwetsbaar zijn dat ze helemaal geen kracht uit hun kwetsbaarheid kunnen putten. Daar mogen we niet aan voorbijgaan.

Bij broos leven hoort broos denken, en een bijbehorende taal. Ik hecht - vergeef me mijn filosofische gevoeligheid voor de taal - aan het woordje ‘broos’. Waar ‘kwetsbaarheid’ de mogelijkheid van ‘onkwetsbaarheid’ openlaat, zegt ‘broosheid’: je kunt niet ‘on-broos’ zijn. Dat brengt mij tot de overweging dat ‘herstel’ géén broos woord is. ‘Herstellen’ betekent: iets in zijn oude toestand terugbrengen. Maar wie een psychose of een depressie heeft doorgemaakt, een slopende lichamelijke ziekte doorstaan of een kind verloren, zal daar nooit van herstellen. Een auto kun je herstellen, een mens niet. Wij zijn niet te ‘repareren’. Met het woordje ‘herstel’, zeker verbonden met empowerment, beperkt de herstelbeweging zich meer dan haar lief zou moeten zijn.

Telkens weer wordt vastgesteld met welke problemen iemand kampt, daarna wordt de gewenste oplossing geformuleerd (altijd weer dit: ‘er overheen komen’, weer ‘fit’ worden, ‘sterker’) en hoe daartoe te geraken; want aan het einde van de tunnel van de behandeling gloort het licht.

Wij leven nog steeds in de denkbeweging die Plato lang geleden heeft beschreven in de ‘allegorie van de grot’: van duisternis naar licht. Dit denken is inmiddels ontaard in ordinair utopisme, een verzaking van het heden, ten gunste van een ander, beter heden in de toekomst. Het ‘licht’ is elders en later, plekken en toestanden waar alles beter zal zijn, ver weg van de kommer en kwel van het hier en nu.

Dat er een beter leven in de toekomst ligt, weliswaar voor ons hedendaagsen niet meer in het hiernamaals, maar ‘binnenkort’, ‘eens’, is een filosofische fictie die wij veel te serieus nemen. Voor ons is er niets vanzelfsprekender dan dat alles beter kan worden.

Huilen inhouden

Wij verzaken een besef waarin we ons meer zouden kunnen oefenen: onmogelijkheidszin - het leven bestaat niet uit louter problemen en bijpassende oplossingen; het is fundamenteel ‘onbeheersbaar’. Er bestaat ook zoiets als chronische onmacht, geen kant meer op kunnen, je in het geheel geen raad meer weten.

De onmogelijkheidszin herinnert aan onze breekbaarheid en broosheid, maar wordt in onze prestatiesamenleving onderdrukt. Wij willen haar niet onder ogen zien en lopen daardoor het gevaar door het leven te gaan als mieren die hun huilen inhouden. De meesten van ons slagen er (voor mij vaak onbegrijpelijk) in hun huilen in te houden: ze functioneren. Degenen die bij de hulpverlening aankloppen, zijn de mieren die hun huilen niet langer in kunnen houden.

Het is bijzonder wrang als de hulpverlener de onmogelijkheidszin stelstelmatig miskent, aan het empoweren slaat of antidepressiva voorschrijft met de belofte dat de patiënt over enkele weken ‘het licht weer zal zien’. Wanneer de hulpverlening vanuit het streven naar herstel de afgrond niet herkent waarin degene die aan haar tafel zit, doet zij zichzelf en de degenen waaraan zij is toegewijd ernstig tekort.

Mooiweersamenleving

Vaak wordt met droge ogen beweerd dat het leven een feest is, wij hoeven alleen de slingers maar op te hangen. Deze rabiate domheid kan er binnen afzienbare tijd toe leiden dat wij het volkomen in orde vinden dat wie er niet in slagen slingers op te hangen, zich bij de een of andere ‘levenseindekliniek’ kunnen melden, waar ze ‘de dood als cadeau’ krijgen. Ik chargeer, maar ik maak me kwaad. Neem de discussie over ‘voltooid leven’ - alleen dat woordenpaar is al een semantisch schandaal. In het debat erover wordt de onmogelijkheidszin volledig weggemoffeld. Een mensenleven is nooit voltooid. Wel bestaat er zoiets als een uitgeput en verwoest leven, of een verbitterd en vereenzaamd leven. Waarom noemen we het dan niet zo? Omdat het niet past in onze mooiweersamenleving.

Wanneer ik tegen mijn kinderen zeg dat mijn leven voltooid is, maak ik het ze niet te moeilijk; val ze niet lastig met mijn wanhoop (hoe zou ik ook durven, nu ze het al zo druk hebben?). Mijn leven is voltooid en de zaken kunnen netjes worden afgehandeld: het leven van de oude weduwnaar Awee Prins was volgens hem ‘voltooid’. Hij wilde niet meer, heeft als een waardig lid van de prestatiesamenleving de regie in eigen hand genomen en daar is hij door de mooiweerpolitici van D66 via wetgeving een handje bij geholpen: hij kreeg de dood als cadeau. Opgeruimd staat netjes.

Let goed op dit idioom: ‘de regie in eigen hand nemen’. Heeft er ooit iemand in het leven de regie in eigen handen? Hebben wij ooit de regie over ons huwelijk, onze vriendschappen, ons gemoed, ons wedervaren? Alleen idioten beweren zoiets.

En dan is er onze huidige omgang met rouw en het daarbij behorende afgrondelijke verdriet. Het psychiatrisch handboek DSM-5 reserveert twee weken voor ‘normale rouw’, alles wat daarna komt heet ‘gecompliceerde rouw’ of ‘depressie’. Na veel protest (DSM-IV gunde de weduwe of weduwnaar of de ouders van een overleden kind nog twee maanden - ook al een gotspe) is er in DSM-V een notitie opgenomen over ‘gemotiveerd afwijken’. De huisarts heeft de discretionaire bevoegdheid om de rouw niet al na twee weken te pathologiseren. Alsof je in principe ongecompliceerd moet rouwen. ‘Gecompliceerde rouw’ is een semantisch schandaal - rouw is altijd gecompliceerd.

Cuba Libre

Vergun mij een typisch vakantietafereel te schetsen. Neergestreken op een terras en met de geprefereerde versnapering in de hand slaakt de vakantieganger de vrolijke zucht: ‘Het kan niet beter.’ In deze woorden ligt, doorheen alle loze vergeefsheid (men moet immers over enkele dagen weer terug naar huis), een diepe waarheid, die de betrokkene op dat moment gewoonlijk niet beseft. Want zo is het, het kan niet beter.

Dat zouden we vaker moet verzuchten, niet alleen met een Cuba Libre in de hand. ‘Het kan niet beter, en het wordt ook niet beter.’ U mag mij er gerust op betrappen dat ik hiermee een nieuwe mantra introduceer, naast de mooi-weeradagia waarmee wij onszelf en elkaar dag in dag uit bestoken: ‘kop op’, ‘het komt goed’, ‘pluk de dag’.

‘Het kan niet beter, het wordt niet beter’ is slechts een stem in de veelstemmigheid van het bestaan. Maar voor de toekomst van de herstelbeweging kan ze veel betekenen. De herstelbeweging zal ingetogener worden, mensen niet langer onder druk zetten om te ‘herstellen’, om nieuwe krachten in zichzelf te ontdekken en te ontginnen, ‘nieuwe zin’ in hun bestaan te ontdekken.

Rare sprongen

Toen na de dood van mijn vrouw in 2014 mijn leven me zwaar, al te zwaar bleef vallen, kreeg ik een personal coach. Hij stelde me tijdens ons eerste gesprek de volgens hem ‘beslissende vraag’: ‘Waar ben jij over twee jaar?’

Ik antwoordde: ‘Met je vrouw in bed, of met je dochter; jij mag kiezen’. Dat was misschien een smakeloos antwoord, maar in het nauw gedreven maakt een onbegrepen wanhopige rare sprongen.

‘Vastzitten’ was voor de coach geen optie. De dichter Rainer Maria Rilke heeft ooit treffend opgemerkt: Wer spricht von Siegen? Überstehn ist alles. Het gaat in het leven niet om zegevieren, niet om ‘eruit te komen’, ‘er bovenop te komen’, ‘sterker te worden’, om ‘persoonlijke groei’ te bereiken; geduld, doorstaan is alles.

Wanneer we dit leren beseffen, zal het antwoord op de vraag ‘Hoe gaat het?’ niet altijd maar weer hoeven te luiden: ‘Goed!’, ‘Druk, druk, druk’, of ‘Ik werk aan mijn herstel!’. Doorstaan is alles.

Broos denken

Wij zouden psychiatrische stoornissen ook kunnen duiden als modes of existence; als manieren waarop sommige broze mensen nu eenmaal blijken te existeren, manieren die wij moeten leren omarmen en doorstaan, en waarin wij misschien zelfs een eigenaardige schik kunnen krijgen.

Bij broos leven hoort broos denken. Dat maakt van de medische situatie ‘twee sterfelijken in één kamer, waarvan de een iets sterfelijker is dan de ander’. En van elke behandeling binnen de psychiatrie ‘twee waanzinnigen in één kamer, waarvan de een net iets waanzinniger is dan de ander’. Dit nodigt uit tot een bezinning op de rol van zowel de door DSM getergde en beperkte psychiater of hulpverlener, als op die van de patiënt.

De onmiskenbare verdienste van de herstelbeweging is de introductie van ervaringsdeskundigen in de praktijk van behandeling. Ik onderschrijf dit, ook vanuit persoonlijke ervaring. De meest intense en beklijvende herinneringen aan mijn verblijf in een verslavingskliniek in Kaapstad in de zomer van 2009 zijn de gesprekken die ik daar met de counselors voerde, ervaringsdeskundigen die - net als ik - in de afgronden van hun leven hadden verkeerd, en - anders dan ik toen - die afgronden hadden doorstaan. Zij begrepen de verstikkende wanhoop, de krankzinnige logica en de slopende sluwheid van mijn verslaving veel beter dan de psychologen met wie ik sprak. Hun solidariteit en hun woorden van meedogenloze toewijding staan tot op de dag van vandaag in mijn existentie gegrift.

Zweem van onsterfelijkheid

Psychiater Jim van Os heeft terecht opgemerkt dat de psychiatrie ‘veel van ervaringsdeskundigen kan leren’. Maar hun inbreng mag niet als welkome aanvulling op de expertise van de professionele hulpverlener gaan fungeren.

Zoals menig arts wanneer deze een witte jas aantrekt een misplaatste zweem van onsterfelijkheid verkrijgt, zo zijn veel, te veel psychiaters bevangen door de overtuiging dat zij psychisch gezond zijn en de patiënt psychisch ziek. Wat ik voorstel is heel eenvoudig: elke psychiater in opleiding dient gefaciliteerd en aangemoedigd te worden de waanzin die hij, net als ieder ander, in zich draagt, uit te diepen en te extrapoleren, de eigen kleine angsten en droefheden uit te vergroten, de eigen onredelijke gedachten en kleine psychosen in extremo te doorleven. Dat mag niet te veel gevraagd zijn. Ik herinner eraan dat het woordje therapie oorspronkelijk ‘bijstaan’ betekende. Om iemand werkelijk bij te staan moet je die ander echt nabij zijn. Dat lukt niet met empathische gevoelens, maar kan alleen gebeuren vanuit de eigen doorgeploegde existentie.

De huidige praktijk van professionele distantie moedigt behalve afstand, ook een gebrek aan hartelijkheid aan. Broos leven vraagt niet alleen om broos denken en broos behandelen; het biedt ook ruimte voor hartelijkheid. Net zoals de patiënt zich erin zou kunnen oefenen meer schik te krijgen in de eigen ‘mode of existence’ (‘het is nu eenmaal zo dat ik, anders dan veel anderen, alles te veel vind’), zo zal ook de psychiater die zich existentiële professionaliteit heeft eigen gemaakt, schik krijgen in zowel zijn eigen kleine waanzin, als in de meer dramatische waanzin van zijn patiënten.

Kruisbestuiving

Natuurlijk kent de ‘existentiële professionaliteit’ van psychiaters haar grenzen. Maar het pleidooi voor een kruisbestuiving tussen ervaringsdeskundigen en psychiaters mag nooit een waterscheiding in stand houden. Dat zal de psychiatrie alleen maar verder isoleren en uithollen en de ervaringsdeskundigen in de periferie manoeuvreren.

Misschien moeten we het toejuichen dat psychiaters hun huilen iets beter dan anderen (ook de ervaringsdeskundigen) vermogen in te houden. Maar huilen doen ze, en alleen in een doorleefd, zij het meer ingetogen huilen, kunnen zij hun patiënten werkelijk nabij zijn. Het aanleren van technieken van empathische geneeskunde is niet genoeg.

Er is mij veel aan gelegen meerdere, ook onvermoede, stemmen te laten gelden, als een oefening in hartelijkheid en een poging tot werkelijke democratie, waarin niet de meeste, maar alle stemmen gelden. DSM-IV en DSM-V worden wel beschouwd als de bijbels van de psychiatrie.

Geruststellende gedachte bij het bedenkelijke gezag van deze bijbels is, dat ze telkens weer herschreven worden. Er komt ooit een DSM-VI. Dat hoeft geen nieuwe ‘Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders’ te zijn; naar naam en inhoud kan zij een ‘Dedicated and Suited Manual for Existential Dispositions’ zijn.

Nietzsche schreef ooit: ‘Er is zoveel morgenrood dat nog niet geschenen heeft.’ En hoewel het beeld van ‘morgenrood’ de suggestie van utopisch denken in zich draagt, is niets minder waar: wij kunnen anders denken dan we nu denken; onze huidige percepties zijn weliswaar vanzelfsprekend, maar niet onvermijdelijk.

Er bestaat een overstemde, maar toch hier en daar mogelijk weerklinkende praktijk van hartelijkheid, ook in de psychiatrie. De herstelbeweging leert ons hoe belangrijk dat is.

De herstelbeweging

De herstelbeweging is een stroming in de psychiatrie, vooral voortgekomen uit patiëntenorganisaties. ‘Genezen’ van zware psychiatrische aandoeningen is niet mogelijk, is een kerngedachte van de beweging. ‘Herstel’ kan wel - wat neerkomt op leren leven met je beperkingen, liefst niet in een kliniek maar in de eigen omgeving, met professionele hulp en steun van naasten en ervaringsdeskundigen. Sinds een aantal jaren vindt dit gedachtegoed steeds meer ingang in de geestelijke gezondheidszorg.

Dit essay is een bekorte versie van Awee Prins’ bijdrage aan ‘Filosofie bij herstelondersteuning’. Filosoof Awee Prins (Rotterdam, 1957) is verbonden aan de Erasmus Universiteit en werkt aan zijn project ‘Bij broos leven hoort broos denken’.

Dienke Boertien en Wouter Kusters (red.)
Filosofie bij herstel- ondersteuning. Opnieuw denken over geestelijke gezondheid
Kenniscentrum Phrenos; 160 blz. € 22,95

Lees ook:

Inspectie heeft grote zorgen over ggz-zorg aan huis

De geestelijke gezondheidszorg gaat niet goed om met patiënten die niet meer beter kunnen worden. Dat is de conclusie van een kritisch inspectierapport over zorg aan huis in de ggz.